法律援助申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：(　)援申字[　]第　号
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　　说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
　　　　　2、申请人应如实填写本人的实际情况。
　　　　　3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。
　　　　　注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
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　　申请人基本情况
　　姓名：　　　　性别：　　　出生日期：　　　　　民族：
　　身份证号码　□□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　户籍所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅电话：
　　工作单位：　　　　　　　　　职业：　　　　　　　　　工作电话：
　　通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：
　　文化程度：□文盲　□小学　□中学　　□大专以上
　　身体状况：□健康　□残疾　□严重疾病
　　人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
　　是否曾申请过法律援助：□否　□是　前次申请时间：　　地点：　　申请编号：
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　　申请人在申请事项中的法律地位：
　　　　民事(行政　仲裁)：　□原告　　□被告　　□笫三人
　　　　刑事：□自诉人　□犯罪嫌疑人　□被告人　□被害人　□被害人近亲属　□其他
　　申请法律援助方式：
　　　　□刑事辩护　□刑事被害人代理□民事诉讼代理　□行政诉讼代理
　　　　□仲裁代理　□公证　　□非诉讼调解
　　中请法律援助事项案由：
　　　　□婚姻、家庭　　□赡养、抚养、扶养　□工伤　□劳动纠纷　□损害赔偿
　　　　□请求抚恤金等　□其他
　　申请事项法律状态：
　　　　□尚未进入法律程序　□诉讼中(□侦查　□起诉　□一审　□二审　□重申　□再审)
　　　　□仲裁中　□调解中 □行政处理中　□行政复议中　□投诉无答复
　　申请法律援助的案情理由概述：
　　其他情况说明：
　　申请人家庭每月基本经济情况：
　　　　□无收入　□职业收入(含离退休金)　　元□救济金　元□其他收入　　元
　　　　月平均收入：　　　　元　　　　　年度总收入：　　　　元
　　申请人家庭成员情况：
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　　│姓名　　│年龄　　│关系　　│收入　　│职业　　│备注　　　　│
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　　申请人家庭每月基本经济开支：　　　　　元
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　　│基本生活费用合计　│　　　│申请人供养人口费用合计　│　　　　│备注│
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　　│住房(租金、管理等)│　　　│姓名　│年龄　│关系　　│供养费用│　　│
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　　│日常生活费用　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│
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　　│教育费用　　　　　│　　　│　 　 │　　　│　　　　│　　　　│　　│
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　　│医疗费　　　　　　│　　　│　 　 │　　　│　　　　│　　　　│　　│
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　　│其他必要开支　　　│ 　　 │　 　 │　　　│　　 　 │　　　　│　　│
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　　申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值　　　　　　　　(元)
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　　│　　 　　 财产项目　　　　　│ 　　 　　财产价值(元)　　　　　│
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　　申请人家庭自有物业状况：
　　地址：　　　　　　　　　建筑面积：　　　　　平方米
　　产权证书编号：　 　　　 使用状况：　□自用　□出租
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　 　　　 (签名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　附：申请人提交证明及材料
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　　│顺│　　　　名称　　　　　│页数　　│顺│名称　　│页数　　│
　　│序│　　　　　　　　　　　│　　　　│序│　　　　│　　　　│
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　　│1 │申请人身份证明复印件　│　 　　 │6 │　　　　│　 　　 │
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　　│2 │申请人经济困难证明原件│　　　　│7 │　　　　│　　　　│
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　　│3 │　　　　　　　　　　　│　　　　│8 │　　　　│　　　　│
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　　│4 │　　　　　　　　　　　│　　　　│9 │　　　　│　　　　│
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　　│5 │　　　　　　　　　　　│　　　　│10│　　　　│　　　　│
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